航空维修差错模式及差错成因的灰色关联分析 被引量：20

1

作者 李涛 蒋英杰 +2 位作者 孙志强 宫二玲 谢红卫 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2011年第2期85-89,共5页

提出一种基于HFACS-ME框架和灰色关联分析法的航空维修差错模式和差错成因之间关系的分析方法。利用该方法分别从"模式—成因"和"成因—模式"2个方向,以"技能差错"和"身体状态差"为例,对差错... 提出一种基于HFACS-ME框架和灰色关联分析法的航空维修差错模式和差错成因之间关系的分析方法。利用该方法分别从"模式—成因"和"成因—模式"2个方向,以"技能差错"和"身体状态差"为例,对差错模式和差错成因之间的关系进行分析,得到影响"技能差错"的主要差错成因依次为空间狭窄、培训不足、工具损坏、身体状态差、精神状态差、空间阻碍,以及"身体状态差"主要影响的差错模式为记忆差错、决策差错、技能差错。结果表明,灰色关联分析法对航空维修差错模式和差错成因之间关系的分析是有效的、可行的。 展开更多

关键词 航空维修人为因素分析和分类扩展系统(HFACS-ME) 航空维修差错 差错模式 差错成因 灰色关联分析

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行为形成因子与人为差错模式的定性关联分析 被引量：3

2

作者 李龙 蒋英杰 +2 位作者 孙志强 宫二玲 谢红卫 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2012年第1期3-10,共8页

为揭示人为差错的发生规律以便有效管理人为差错,研究行为形成因子与人为差错模式间的对应关系。将行为形成因子作为情景环境的表征,在SRK(skill,rule,knowledge)模型的基础上,将认知功能的效能分为3种指标:全面性、准确性和效率,将认... 为揭示人为差错的发生规律以便有效管理人为差错,研究行为形成因子与人为差错模式间的对应关系。将行为形成因子作为情景环境的表征,在SRK(skill,rule,knowledge)模型的基础上,将认知功能的效能分为3种指标:全面性、准确性和效率,将认知功能与效能指标相结合得到人为差错模式的分类。在此基础上,根据经验详细分析行为形成因子对认知功能3种效能指标的影响,得到行为形成因子与人为差错模式的关联关系表格。该关联关系是定性的,包含密切关联、重要关联、一般关联和没有关联4种关联程度,不但可以用于人为差错事件的调查,而且可以用于人为差错模式的预测。 展开更多

关键词 行为形成因子 人为差错模式 关联分析 SRK模型 人因可靠性分析

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飞机维修差错模式识别技术研究 被引量：1

3

作者 史永胜 林天翼 《工业安全与环保》 北大核心 2017年第2期46-51,共6页

飞机维修差错预防与控制是飞机维修的关键环节,其难点在于减少对分析人员知识水平的依赖有效识别维修差错。为克服传统方法有效性与通用性不足的缺点,本文提出了针对飞机维修差错模式识别框架,并构建了基于情景框架要素的飞机维修差错... 飞机维修差错预防与控制是飞机维修的关键环节,其难点在于减少对分析人员知识水平的依赖有效识别维修差错。为克服传统方法有效性与通用性不足的缺点,本文提出了针对飞机维修差错模式识别框架,并构建了基于情景框架要素的飞机维修差错识别模型,主要包括情景要素构建、差错识别框架调用、关联性分析。实例仿真结果表明,该识别技术不仅能有效识别飞机维修差错,而且大幅减少分析人员自身的水平依赖,实现识别技术可视化,识别结果具有一致性,识别方法具有通用性。 展开更多

关键词 维修差错模式 差错识别 情景要素 相关性分析 差错成因

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井下轨道运输系统人为差错模式及原因分析

4

作者 景国勋 耿彤 《兵工安全技术》 CAS CSCD 2000年第1期37-40,共4页

井下运输事故是煤矿上的三大事故之一,事故的发生严重地影响着矿井的生产及安全,通过对大量运输事故的调查分析不难看出,人为差错是事故发生的主要致因。结合矿井生产实际,提出了井下轨道运输系统人为差错模式,剖析了产生人为差错的心... 井下运输事故是煤矿上的三大事故之一,事故的发生严重地影响着矿井的生产及安全,通过对大量运输事故的调查分析不难看出,人为差错是事故发生的主要致因。结合矿井生产实际,提出了井下轨道运输系统人为差错模式,剖析了产生人为差错的心理原因,为进一步采取安全对策提供参考依据。 展开更多

关键词 轨道运输 人为因素 差错模式 原因分析

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一种面向差错控制的认知观测系统模型——平面向量概念理解差错模式实证研究 被引量：4

5

作者 高峥 翁凯庆 《数学教育学报》 北大核心 2006年第2期53-56,共4页

结合认知理论和系统控制理论,构造了一种面向数学概念理解差错的观测分析模型,建立了对平面向量概念体系的理解进行实证研究的观测分析流程.通过对平面向量概念理解差错进行统计分析,认为数学概念学习中的理解差错,主要有两种模式:一类... 结合认知理论和系统控制理论,构造了一种面向数学概念理解差错的观测分析模型,建立了对平面向量概念体系的理解进行实证研究的观测分析流程.通过对平面向量概念理解差错进行统计分析,认为数学概念学习中的理解差错,主要有两种模式:一类是概念模板差错,另一类是认知过程差错.基于观测分析,提出了改进设想:概念的表述;在练习中理解;重视教学的整体性;加强相关学科间的联系. 展开更多

关键词 数学概念理解 概念模板 差错模式

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差错管理模式在血站质量管理工作中的应用价值分析 被引量：7

6

作者 赵秀萍 《医学检验与临床》 2022年第10期69-71,共3页

目的:探讨差错管理模式在血站质量管理工作中的应用价值。方法:选取本血站采血献血者1248例,采用随机数字表法将其分为两组各624例,对照组采用常规血站质量管理模式,观察组采用差错管理模式,比较两组的血站工作达标情况、血液采集标本... 目的:探讨差错管理模式在血站质量管理工作中的应用价值。方法:选取本血站采血献血者1248例,采用随机数字表法将其分为两组各624例,对照组采用常规血站质量管理模式,观察组采用差错管理模式,比较两组的血站工作达标情况、血液采集标本管理质量、管理满意度评分和差错事件发生率。结果:观察组在温湿度、环境细菌、设备维护保养、献血员消毒效果达标率均高于对照组(P<0.05);观察组采集标本管理质量评分、管理满意度评分均高于对照组(P<0.05);观察组差错事件发生率低于对照组(P<0.05)。结论:在血站质量管理工屣中应用差错管理模式能够提高血站工作达标水平,提升血液采集标本管理质量、管理满意度,减少差错事件。 展开更多

关键词 差错管理模式 血站 质量管理 满意度

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差错管理模式对血站采供血服务水平及血液质量的影响 被引量：2

7

作者 袁海涛 《中国卫生产业》 2021年第10期41-43,共3页

目的探讨差错管理模式对血站采供血服务水平及血液质量的影响。方法该血站于2019年2月开始,在血站管理工作中开始实施差错管理模式。以差错管理模式实施前2018年2月一2019年1月期间的采供血服务工作为对照组-以差错管理模式实施后2019年... 目的探讨差错管理模式对血站采供血服务水平及血液质量的影响。方法该血站于2019年2月开始,在血站管理工作中开始实施差错管理模式。以差错管理模式实施前2018年2月一2019年1月期间的采供血服务工作为对照组-以差错管理模式实施后2019年2月一2020年1月期间的采供血服务工作作为研究组。对比两组采供血工作中解冻破袋、脂肪血、血液渗漏以及意外伤害等差错事件的发生率,统计两组采供血者对血站服务质量的满意度和服务投诉情况,比较两组中血液样本的异常报废情况。结果研究组的差错事件的发生率为0.89%,低于对照组的2.70%,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组中的采供血者对血站服务质量的满意度高于对照组,服务投诉发生率和血液样本的异常报废率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论差错管理模式有助于减少血站采供血服务中的工作差错,提升采供血服务水平,保障血液质量。 展开更多

关键词 血站 采供血 差错管理模式 满意度 血液质量

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在全科医疗质量管理工作中采取差错管理模式提升医疗服务质量的效果分析 被引量：2

8

作者 袁晓莉 《中国卫生产业》 2021年第12期5-8,共4页

目的探讨在全科医疗质量管理工作中采取差错管理模式提升医疗服务质量的效果。方法选取2018年6月—2019年6月期间该院接受治疗的300例患者为该研究对照组,对其进行全科质量管理工作中实施的常规管理模式。另选取2019年7月—2020年7月期... 目的探讨在全科医疗质量管理工作中采取差错管理模式提升医疗服务质量的效果。方法选取2018年6月—2019年6月期间该院接受治疗的300例患者为该研究对照组,对其进行全科质量管理工作中实施的常规管理模式。另选取2019年7月—2020年7月期间该院接受治疗的300例患者为该研究观察组,对其进行全科质量管理工作中实施的差错管理模式。比较两组患者的服务质量评分以及医疗服务满意度、差错事件发生率。结果观察组患者对医疗服务质量评分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);对照组和观察组对医疗服务满意度分别为78.67%、94.00%,观察组患者明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组差错事件发生率为3.33%,对照组为11.67%,前者发生率明显低于后者,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在全科医疗质量管理工作中采取差错管理模式,有助于提高临床医疗服务质量,提升满意度,从而降低发生差错事件的概率,值得应用。 展开更多

关键词 全科医疗 质量管理 差错管理模式 健康改善状态 医疗技术水平 医疗服务质量评分 医疗服务满意度

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一种层次化的人为差错分类方法

9

作者 蒋英杰 乔鹏贺 周奉要 《兵工自动化》 北大核心 2024年第1期67-71,87,共6页

针对人为差错在差错描述的全面性、一致性以及方法本身的有效性等方面的不足,提出一种层次化的人为差错分类新方法。将当前的各种人为差错分类方法分为3类,分析各种方法的特点和缺陷。提出从宏观到微观分层次的分类思想,将人为差错分为... 针对人为差错在差错描述的全面性、一致性以及方法本身的有效性等方面的不足,提出一种层次化的人为差错分类新方法。将当前的各种人为差错分类方法分为3类,分析各种方法的特点和缺陷。提出从宏观到微观分层次的分类思想,将人为差错分为4个层次,针对每个层次构建详细的分类框架;运用该方法对航空维修中的人为差错进行示例分析,演示方法的使用流程。分析结果表明:该方法是一种有效的人为差错分类方法,可用于指导各种任务场景的人为差错辨识。 展开更多

关键词 人因可靠性分析 人为差错分类 差错模式 执行差错 忽略差错

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差错管理在血站血液质量管理中的应用启示

10

作者 李普林 《中国卫生产业》 2024年第6期88-91,共4页

目的探究血站血液质量管理过程中予以差错管理的应用效果。方法选取2021年1月—2023年1月丹阳市血站质量管理科管理人员30名为研究对象,以管理模式的差异分组,对照组予以常规管理,研究组予以差错管理,每组管理人员15名。分析两组人员管... 目的探究血站血液质量管理过程中予以差错管理的应用效果。方法选取2021年1月—2023年1月丹阳市血站质量管理科管理人员30名为研究对象,以管理模式的差异分组,对照组予以常规管理,研究组予以差错管理,每组管理人员15名。分析两组人员管理水平、管理质量评分、差错事件发生情况、血液报废率等。结果研究组血站人员理论知识、实践操作较对照组更高,差异有统计学意义(P均<0.05);研究组管理质量评分高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05);研究组发生差错事件少于对照组。研究组血液报废率(5.00%)比较对照组(10.00%)较低,差异有统计学意义(χ^(2)=9.009,P<0.05)。结论在血站血液质量管理期间,使用差错管理效果显著,能减少差错事件发生,提高血液管理质量,降低异常血液报废率。 展开更多

关键词 血站 血液安全 质量管理 差错管理模式 应用效果

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航空维修差错的研究 被引量：11

11

作者 张均勇 李金瑞 +1 位作者 孙颖 李武奇 《飞机设计》 2006年第1期78-80,共3页

从航空维修差错带来的重大危害出发,提出航空维修差错的定义及基本特征,深入分析航空维修差错的几种模式,重点研究了最活跃、最突出的人为差错模式,并指出预防各种差错模式的方法和措施。

关键词 航空维修差错 基本特征 差错模式 措施

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静脉用药调配中心调剂差错与防范措施分析 被引量：6

12

作者 陈燕 卢影 +3 位作者 刘巧珍 彭勇 赖晓娟 胡兆流 《中国药业》 CAS 2023年第1期23-27,共5页

目的分析静脉用药调配中心(PIVAS)调剂差错发生的原因,降低医院调剂差错率。方法根据层次任务分析(HTA)-人为差错模式(HET)理论分解PIVAS调剂流程,确定调剂差错类型,构建HTA-HET数据统计表;分析2020年7月至12月(整改前)的调剂差错,并制... 目的分析静脉用药调配中心(PIVAS)调剂差错发生的原因,降低医院调剂差错率。方法根据层次任务分析(HTA)-人为差错模式(HET)理论分解PIVAS调剂流程,确定调剂差错类型,构建HTA-HET数据统计表;分析2020年7月至12月(整改前)的调剂差错,并制订防范措施,与2021年1月至6月(整改后)的调剂差错进行比较。结果共收集整改前的医嘱127262条,调剂差错512条;整改后的医嘱132983条,调剂差错392条。整改前,各项子流程调剂差错排名前3的分别为摆放主药、溶剂贴签、加药混合调配,占比分别为26.17%,21.48%,16.80%;主要调剂差错类型分别为品种差错、规格差错、数量差错,分别占26.76%,25.00%,18.95%。整改后,摆放主药差错率由0.105%降至0.074%,溶剂贴签差错率由0.086%降至0.053%,加药混合调配差错率由0.068%降至0.043%,成品输液核对差错率由0.020%降至0.008%,差异显著(P<0.05);品种差错率由0.108%降至0.082%,规格差错率由0.101%降至0.067%,数量差错率由0.076%降至0.043%,差异显著(P<0.05)。结论HTA-HET模型有助于分析PIVAS调剂差错的主要原因,制订有针对性的防范措施,降低调剂差错率。 展开更多

关键词 静脉用药调配中心 层次任务分析 人为差错模式 药事管理

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Ulam-Rényi容错搜索问题与最优纠错编码

13

作者 刘文安 聂赞坎 《河南师范大学学报（自然科学版）》 CAS CSCD 2004年第1期1-6,共6页

带反馈对称信道的最优e-纠错编码等价于Ulam-Rényi容错搜索问题中的最小提问次数q(n;e).情形e∈{1,2,3}时确定q(n;e)的精确值问题己经解决.本文将针对e=2所建立的著名的Guzicki算法推广到一般情形.我们的主要结果提供了用来判定搜... 带反馈对称信道的最优e-纠错编码等价于Ulam-Rényi容错搜索问题中的最小提问次数q(n;e).情形e∈{1,2,3}时确定q(n;e)的精确值问题己经解决.本文将针对e=2所建立的著名的Guzicki算法推广到一般情形.我们的主要结果提供了用来判定搜索过程中出现的任意状态是否能够达到其信息论下界的一个精确的算法. 展开更多

关键词 最优e-纠错编码 容错搜索 对称差错模式 Ulam-Rényi问题 反馈对称信道

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“差错共享”不良事件管理模式在血液净化中心安全管理中的应用 被引量：12

14

作者 刘金凤 杨凤妹 张朝梅 《中华现代护理杂志》 2012年第31期3816-3818,共3页

目的探讨“差错共享”不良事件管理模式在血液净化中心安全管理中的应用效果。方法2008--2009年实施“差错共享”管理模式前共进行血透治疗56362例次，2010—2011年实施后共进行血透治疗86611例次。成立血液净化风险分析小组，开发并使... 目的探讨“差错共享”不良事件管理模式在血液净化中心安全管理中的应用效果。方法2008--2009年实施“差错共享”管理模式前共进行血透治疗56362例次，2010—2011年实施后共进行血透治疗86611例次。成立血液净化风险分析小组，开发并使用血液净化差错网络上报软件，建立非惩罚性差错报告和差错共享制度，对全体工作人员进行安全培训，通过差错分析、汇总提出改进意见和预防措施，持续改进、完善护理工作流程及管理制度。比较实施前后差错发生率、重复发生率、主动上报率及医务人员对不良事件认知报告的态度。结果实施“差错共享”不良事件管理模式后差错发生率、重复发生率由0．6％，58．5％分别降至0．5％，24．3％，主动上报率由16．0％上升至88．4％，差异均有统计学意义（X2分别为4．877，90．064，394．721；P〈0．05）；实施后医务人员对不良事件的认知及报告的态度显著优于实施前，差异均有统计学意义（P〈0．01）。结论实施“差错共享”安全管理制度有利于医务人员从经验教训中学习，提高医务人员的风险意识，预防和避免同类差错的发生，提高医疗护理安全。 展开更多

关键词 安全管理 “差错共享”管理模式 血液净化中心 不良事件

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“差错共享”不良事件管理模式在血液净化中心安全管理中的应用 被引量：2

15

作者 张益凡 《中医药管理杂志》 2019年第20期151-152,共2页

目的:分析在血液净化中心安全管理中实施"差错共享"不良事件管理模式对服务管理体系的效果。方法:医院血液净化中心自2018年1月起开始实施"差错共享"不良事件管理模式,统计2017年进行血液治疗例数共62 180次,实施... 目的:分析在血液净化中心安全管理中实施"差错共享"不良事件管理模式对服务管理体系的效果。方法:医院血液净化中心自2018年1月起开始实施"差错共享"不良事件管理模式,统计2017年进行血液治疗例数共62 180次,实施管理后即2018年进行血液治疗例数共93 220次。基于医院血液净化中心安全管理现状组建血液净化风险分析小组,对近些年来差错不良事件进行分析,提出预防方案,完善护理工作流程和安全管理制度,研发并应用血液净化差错共享网络上报系统,构建非惩罚性差错报告与差错共享体制,并对所有医护人员进行培训。比较"差错共享"不良事件管理模式应用效果。结果:医院血液净化中心安全管理中实施"差错共享"不良事件管理模式后,统计差错发生情况和重复发生情况,结果显示实施后均有显著降低(P<0.05)。差错事件主动上报率有显著上升(P<0.05),医护人员对不良事件认知率与对待报告的态度均有显著提高(P<0.05)。结论:"差错共享"不良事件管理模式有利于提高血液净化中心安全管理质量,既能提升医护人员风险意识,还能有效降低差错事件发生。 展开更多

关键词 “差错共享”不良事件管理模式 血液净化中心 安全管理 质量

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