患者女，36岁，因乏力50 d 余，反复呕血、黑便40 d 余，右侧肢体无力1月余于2014年4月17日收住院。患者入院前50 d 余无明显诱因出现乏力，10 d 后无明显诱因出现呕吐咖啡色样胃内容物，量不详，伴腹泻、黑便，症状反复出现。曾于外院...患者女，36岁，因乏力50 d 余，反复呕血、黑便40 d 余，右侧肢体无力1月余于2014年4月17日收住院。患者入院前50 d 余无明显诱因出现乏力，10 d 后无明显诱因出现呕吐咖啡色样胃内容物，量不详，伴腹泻、黑便，症状反复出现。曾于外院就诊，具体诊治经过不详。1个多月前，患者出现右侧肢体无力，伴口齿不清，无意识障碍，无吞咽困难、饮食呛咳、大小便失禁等，收入血液科。查血常规：红细胞计数2.77×1012／L，血红蛋白86 g／L，血小板计数22×109／L，白细胞计数11.31×109／L，白细胞中有核细胞比例0.19；总蛋白51.5 g／L，白蛋白29.7 g／L，碱性磷酸酶545 U／L，余未见明显异常。AFP 为234.50μg／L，CA19-9为380.40 U／mL，CA125为52.26×103 U／L，烯醇化酶为21.94μg／L，铁蛋白为189.80μg／L。头颅 CT 示：双侧额部局部脑沟密度增高，蛛网膜下腔少量出血可能；左侧侧脑室后角旁、岛叶斑片状低密度影，考虑梗死可能，中线结构未见偏移，脑室未见扩大。双侧上颌窦积液。血清蛋白电泳示：白蛋白52.90%，α1-球蛋白12.30%，α2-球蛋白14.60%，β1-球蛋白7.00%，β2-球蛋白6.30%，γ-球蛋白6.90%。免疫固定电泳示：IgG 3.99 g／L，IgA 679.00 mg／L， IgM 243.00 mg／L，κ轻链3.14 g／L，λ轻链1.38 g／L。骨髓涂片见有核细胞减少，粒细胞系占0.42，红细胞系占0.34，淋巴细胞占0.24，全片未查见巨核细胞。骨髓活组织检查见网状纤维增加（＋＋～＋＋＋），为骨髓纤维化改变，未见确切肿瘤性病变。Janus 激酶2（Janus kinase 2，JAK2）基因V617F 突变型及 BCR-ABL 融合基因均阴性。2014年4月23日再次行骨髓穿刺＋活组织检查术，结果支持为转移性低分化腺癌。患者骨髓纤维化诊断明确，考虑肿瘤骨转移，尚需与多发性骨髓瘤鉴别。该病例中，血清蛋白电泳和免疫固定电泳未提示有单克隆免疫球蛋白血症，结合先后两次骨髓穿刺和活组织检查结果，未查见骨髓浆细胞增多，即不支持多发性骨髓瘤的诊断，蛋白电泳结果异常考虑与肿瘤状态有关。行正电子发射计算机断层扫描检查明确肿瘤原发灶：全身骨骼不同程度摄取18 F 脱氧葡萄糖增高，最大标准摄取值（standard uptake value，SUV）为5.2；胃角处胃壁不均匀增厚伴糖代谢增高，最大 SUV 值为4.5。遂行胃镜检查示：胃窦溃疡型新生物，慢性非萎缩性胃炎。活组织病理检查示印戒细胞癌。患者胃印戒细胞癌诊断明确，病程中出现右侧肢体无力、口齿不清，结合头颅 CT 结果，考虑合并左侧脑梗死，不除外癌栓所致。患者有抗肿瘤治疗指征，但正电子发射计算机断层扫描提示肿瘤转移，已失去手术治疗时机，且骨髓纤维化、三系细胞减少，存在明确的化学疗法禁忌证，建议待血象纠正后于肿瘤科行化学疗法。予以抗感染、抑酸、止血、护胃、输血、补液等对症支持治疗，患者一般情况好转后要求回当地继续治疗，失访。展开更多
